Commentaire de bibliographies du service

Contexte de l’étude : La prothèse totale de hanche (PTH) est une chirurgie dont l’intensité douloureuse postopératoire limite la mobilisation précoce et peut nécessiter des fortes doses de morphiniques. L’emploi du bloc ilio-fascial (BIF) dans cette indication est fréquent mais son efficacité n’est pas réellement démontrée. Une étude randomisée publiée en 2013 utilisant le BIF avec une technique échographique et une injection transversale sous-inguinale n’avait pas montré d’efficacité. A la suite de cette étude, de nombreux auteurs ont donné leur avis sur les raisons de l’insuccès dans cette étude et ont proposé différentes approches techniques pour « réussir » le BIF.

Bien que ces techniques diffèrent, un consensus global autour des principes suivants s’est fait jour :

• L’injection ne doit pas être transversale car la diffusion vers les 3 principaux nerfs (fémoral, obturateur, cutané latéral de cuisse) n’est obtenue que de façon très inconstante par diffusion transversale.
•  La direction de l’aiguille doit être longitudinale en direction crâniale pour espérer bloquer les nerfs là où ils sont encore réunis au sein du plexus lombaire.
•  La ponction devrait se faire le plus haut possible pour réduire le trajet de diffusion et un point de ponction supra-inguinal semble intéressant. D’autres auteurs ont décrit cette technique d’injection supra-inguinale qui est réalisée juste au-dessus du ligament inguinal et qui visualise à l’échographie le muscle oblique interne en superficie et le sartorius en profondeur (à son origine) selon une image caractéristique de “noeud papillon” ou de “sablier”. Le fascia iliaca est alors situé entre ces deux muscles et l’injection ouvre alors l’espace immédiatement sous-jacent au fascia iliaca sous contrôle de la vue. Un grand volume d’anesthésique local devrait également favoriser une diffusion plus ascendante.

L’objectif de l’étude était donc de montrer si la réalisation d’un bloc ilifascial réalisé selon cette technique (haut volume et dose plus importante, voie supra-inguinale longitudinale et sous échographie avec ponction dans le plan) diminue la consommation de morphine en post opératoire d’une PTH par voie antérieure. Le risque de toxicité systémique à la dose utilisée n’a pas été évalué dans la littérature.

Méthodologie : Une étude contrôlée randomisée en double aveugle a été menée chez 88 patients. Les patients admis pour une PTH étaient randomisés dans le groupe BIF (bloc iliofascial par voie longitudinale supra-inguinale avec 40 ml de ropicavaïne 0,5%) ou dans le groupe contrôle (pas de bloc). Le critère de jugement principal était la consommation de morphine (mg) à 24H postopératoire. Le taux plasmatique total et libre de ropivacaïne a été recueilli chez 10 patients.

Résultats : La consommation de morphine à 24H postopératoire est de 10 mg dans le groupe BIF versus 19 mg (p= 0.004) soit une réduction de 46%. La dose moyenne de ropivacaïne était de 2,6 mg/kg et aucun patient n’a eu un taux plasmatique total ou libre de ropivacaïne au-dessus de la concentration maximale tolérée. 

Discussion et conclusion : On peut conclure que le bloc ilifascial fortement dosé par voie supra-inguinale et longitudinale diminue la consommation de morphine en post-opératoire après PTH par voie antérieure. Le bloc de diffusion (fémoral, obturateur, cutané latéral de cuisse) semble donc gagner en efficacité par l’orientation crâniale de l’aiguille, la ponction supra-inguinale rapprochant le site d’injection du plexus lombaire et l’augmentation du volume injecté. Cette étude est importante car il s’agit de la 1ère étude randomisée démontrant l’efficacité du BIF dans cette situation. La technique utilisée est consensuelle au sein du groupe des experts d’anesthésie loco-régionale au niveau international car elle est la conséquence d’échanges sur le sujet. Bien que sa réalisation soit basée sur une logique anatomique, d’autres études de confirmation sont cependant nécessaires pour affirmer que cette technique est optimale.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The role of a fascia iliaca compartment block (FICB) for postoperative analgesia after total hip arthroplasty (THA) remains questionable. High-dose local anesthetics and a proximal injection site may be essential for successful analgesia. High-dose local anesthetics may pose a risk for local anesthetic systemic toxicity. We hypothesized that a high-dose longitudinal supra-inguinal FICB is safe and decreases postoperative morphine consumption after anterior approach THA.

METHODS: We conducted a prospective, double blind, randomized controlled trial. Patients scheduled for THA were randomized to group FICB (longitudinal supra-inguinal FICB with 40-mL ropivacaine 0.5%) or group C (control, no block). Standard hypothesis tests (t test or Mann-Whitney U test, χ test) were performed to analyze baseline characteristics and outcome parameters. The primary end point of the study was total morphine (mg) consumption at 24 hours postoperatively. Serial total and free ropivacaine serum levels were determined in 10 patients.

RESULTS: After obtaining ethical committee approval and written informed consent, 88 patients were included. Mean (SD) morphine consumption at 24 hours postoperatively was reduced in group FICB compared to group C: 10.25 (1.64) mg versus 19.0 (2.4) mg (P = 0.004). Using a mean dose of 2.6-mg/kg ropivacaine (range, 2-3.4 mg/kg), none of the patients had total or free ropivacaine levels above the maximum tolerated serum concentration.

CONCLUSIONS: We conclude that a high-dose longitudinal supra-inguinal FICB reduces postoperative morphine requirements after anterior approach THA.Clinical Trials Registry: EU Clinical Trials Register. www.clinicaltrialsregister.eu #2014-002122-12.