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Introduction

Cet article étudie l’hypothèse qu'une curarisation profonde et continue (PTC 0 à 1) associée à un  pneumopéritoine à basse pression (8 mmHg) réduiraient l'incidence de la douleur scapulaire après une hystérectomie laparoscopique par rapport à une curarisation modérée (bolus unique de rocuronium 0,3 mg/kg) avec récupération spontanée associée un pneumopéritoine à pression standard ( 12 mmHg).

Matériels et méthodes

Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, incluant 99 patients randomisés en 2 groupes :  1) bloc neuromusculaire (NMB) profond et pneumopéritoine à 8 mmHg (Groupe 8 Profond) ; 2) NMB modéré et pneumopéritoine à 12 mmHg (Groupe 12 Mod). La douleur a été évaluée sur une échelle visuelle analogique (EVA) pendant 14 jours postopératoires.

Résultats

Des douleurs scapulaires sont survenues chez 29 % des patients du groupe 8-Profond versus 60 % patients du groupe 12-Mod, la différence étant significative.

Concernant les critères d'évaluation secondaires : autres sites de douleur [abdominale, incisionnelle et globale] ; la consommation d'opioïdes ; l’incidence de nausées et de vomissements; la consommation d'antiémétiques ; le temps de récupération des activités de la vie quotidienne ; la durée du séjour à l'hôpital ; et la durée de la chirurgie, il n'y avait aucune différence significative.

Discussion

L'utilisation de la curarisation profonde en combinaison avec un pneumopéritoine à basse pression a réduit l'incidence de la douleur scapulaire sans prolonger le temps opératoire ou influencer la réalisation de l'opération, mais en raison de la combinaison des deux interventions dans cette étude, nous ne pouvons pas exclure la possibilité que ce soit l’un des deux facteurs seuls (c'est à dire curarisation profonde ou emploi d’une basse pression) qui a contribué majoritairement à la réduction de la survenue de douleurs à l'épaule postopératoires. Cependant d’autres études récentes suggèrent que le facteur principal est l’emploi d’une pression faible (Célarier S. et al. Br J Surg 2021), le bloc neuromusculaire profond étant plutôt une aide que les chirurgiens peuvent demander si la pression ne peut être abaissée suffisamment. L’expérience chirurgicale va alors jouer un rôle essentiel, de même que le site de la coelioscopie (abdomen haut ou pelvis), l’emploi du robot ou le terrain du patient (obésité notamment).

Les points forts de cette étude comprennent aussi l'utilisation d'un régime d'analgésie multimodale standardisé débuté en préopératoire et poursuivi pendant les 4 premiers jours après la chirurgie.

Cette étude présente cependant certaines limites notamment l'évaluation de la douleur après la sortie de l'hôpital qui était réalisée seulement une fois par jour (le soir). Les deux chirurgiens gynécologues étaient très expérimentés. De plus les patientes inclus dans cette étude étaient des femmes non obèses bénéficiant d’une hystérectomie laparoscopique pour des conditions bénignes et les résultats ne peuvent donc pas être généralisés.

BACKGROUND: Postoperative shoulder pain remains a significant problem after laparoscopy. Pneumoperitoneum with insufflation of carbon dioxide (CO2) is thought to be the most important cause. Reduction of pneumoperitoneum pressure may, however, compromise surgical visualisation. Recent studies indicate that the use of deep neuromuscular blockade (NMB) improves surgical conditions during a low-pressure pneumoperitoneum (8 mmHg).

OBJECTIVE: The aim of this study was to investigate whether low-pressure pneumoperitoneum (8 mmHg) and deep NMB (posttetanic count 0 to 1) compared with standard-pressure pneumoperitoneum (12 mmHg) and moderate NMB (single bolus of rocuronium 0.3 mg kg with spontaneous recovery) would reduce the incidence of shoulder pain and improve recovery after laparoscopic hysterectomy.

DESIGN: A randomised, controlled, double-blinded study.

SETTING: Private hospital in Denmark.

PARTICIPANTS: Ninety-nine patients.

INTERVENTIONS: Randomisation to either deep NMB and 8 mmHg pneumoperitoneum (Group 8-Deep) or moderate NMB and 12 mmHg pneumoperitoneum (Group 12-Mod). Pain was assessed on a visual analogue scale (VAS) for 14 postoperative days.

MAIN OUTCOME MEASURES: The primary endpoint was the incidence of shoulder pain during 14 postoperative days. Secondary endpoints included area under curve VAS scores for shoulder, abdominal, incisional and overall pain during 4 and 14 postoperative days; opioid consumption; incidence of nausea and vomiting; antiemetic consumption; time to recovery of activities of daily living; length of hospital stay; and duration of surgery.

RESULTS: Shoulder pain occurred in 14 of 49 patients (28.6%) in Group 8-Deep compared with 30 of 50 (60%) patients in Group 12-Mod. Absolute risk reduction was 0.31 (95% confidence interval 0.12 to 0.48; P = 0.002). There were no differences in any secondary endpoints including area under the curve for VAS scores.

CONCLUSION: Deep NMB and low-pressure pneumoperitoneum (8 mmHg) reduced the incidence of shoulder pain after laparoscopic hysterectomy in comparison to moderate NMB and standard-pressure pneumoperitoneum (12 mmHg).

TRIAL REGISTRATION: Clinicaltrials.gov identifier: NCT01722097.